Fragmentos de sueño

¿Qué tipo de Evento se muestra en la imagen?

Apnea central en Transición del sueño 

La grabación muestra inicialmente una excitación en el electroencefalograma (bordeado por el cuadro rojo) basado en tres segundos de actividad alfa.
Entonces hay evidencia de una respuesta ventilatoria robusta a la excitación basada en una sola respiración grande (flecha) después de la excitación EEG.
Esta hiperventilación conduce a una apnea central (bordeada por el cuadro azul) ya que el CO2 se reduce por debajo del umbral de apnea del CO2. Tenga en cuenta la ausencia de flujo de aire sin esfuerzo respiratorio que define la apnea central.
Este patrón es muy común y no representa necesariamente una patología subyacente, ya que las excitaciones espontáneas son comunes en individuos sanos.
Con frecuencia, los pacientes reciben un diagnóstico erróneo de enfermedad neurológica, ya que las apneas centrales se atribuyen incorrectamente a la patología del tronco encefálico.
El tratamiento para este problema es con frecuencia tranquilizador. Sin embargo, si existen causas subyacentes para las excitaciones recurrentes (como movimientos periódicos de las extremidades, apnea obstructiva, dolor físico, insomnio de mantenimiento del sueño), se pueden abordar.

Introducción


Describimos un caso de una mujer de 48 años con un hallazgo incidental en un polisomnograma de investigación, que planteó un interesante diagnóstico diferencial aclarado con la ayuda de métodos de diagnóstico avanzados. Este caso ilustra la utilidad de la evaluación cuantitativa del flujo de aire durante el sueño en la evaluación de la actividad fásica involuntaria de la vía aérea superior.

 

Viñeta del caso


Una mujer afroamericana de 48 años se presentó para un estudio de polisomnografía nocturna como parte de la participación en un protocolo de investigación. Aunque la paciente no tenía quejas previas, en el cuestionario de detección, reconoció los fuertes ronquidos y la sequedad de boca al despertar. Su examen físico de detección fue significativo para el arco faríngeo lateral estrecho, la vía aérea de grado IV de Mallampati y la respiración auditiva staccato durante la espiración. El resto de su examen no fue notable. Ella tuvo un incidente traumático hace 16 años que requirió hospitalización para reparación esplénica. Ella admite que hubo una breve pérdida de conciencia después del trauma, pero no tuvo otros síntomas neurológicos.

El polisomnograma reveló una latencia del sueño de 5 minutos; ambos, disminución de la onda lenta y del sueño REM, con una disminución leve de la eficiencia del sueño (74.9%). El índice de apnea-hipopnea (AHI) total, NREM y REM fue de 6.2 eventos / hora, 1.2 eventos / hora y 47 eventos / hora respectivamente. Del mismo modo, el índice total de excitación (AI) NREM y REM fue de 11.3 eventos / hora, 12.7 eventos / hora y 26.1 eventos / hora. Todos los eventos respiratorios fueron obstructivos. La saturación mínima de O2 fue del 84% durante el sueño NREM y del 88% durante el sueño REM. El trazado del flujo de aire mostró oscilaciones rítmicas fásicas durante la vigilia y el sueño. Las oscilaciones persistieron durante el sueño NREM y REM con frecuencia y amplitud similares, y solo estuvieron ausentes en la apnea (Figura 1).

Figura 1

Figura 1: Ciclos de dos respiraciones en sueño Wake, NREM y REM. El polisomnograma incluye EEG, EKG, saturación de oxígeno, flujo de aire, esfuerzo torácico, esfuerzo abdominal y canales EMG en las piernas. Las oscilaciones de flujo persisten durante la vigilia y el sueño, así como durante la inspiración y la espiración.

Notamos temblores sutiles en su discurso durante la fonación sostenida y posteriormente tuvo una resonancia magnética dinámica de la vía aérea superior, obtenida como parte de la investigación. La resonancia magnética no mostró tejido o masa aberrante de la vía aérea superior; sin embargo, se observaron movimientos rítmicos bilaterales de las paredes palatina, faríngea y laríngea. Los hallazgos de la resonancia magnética se muestran a continuación.

¿cuál es el diagnóstico?

Apnea central del sueño con respiración de Cheyne-Stokes

 

La respiración de Cheyne Stokes se asocia comúnmente con enfermedades cardíacas (es decir, insuficiencia cardíaca). Otras asociaciones incluyen enfermedad neurológica, insuficiencia renal, sedación, sueño normal, alteraciones ácido-base, prematuridad y aclimatación a la altitud.

La respiración de Cheyne Stokes puede tratarse con presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP), servoventilación adaptativa (ASV) y oxígeno nocturno.

 

Seguimiento

Nuestro paciente comenzó con servoventilación adaptativa y se le aconsejó que realizara un seguimiento en la Clínica del sueño después del alta del hospital.
Al regreso 1 mes después, la evaluación cardiovascular reveló una mejora en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo al 25-30%. Posteriormente, no regresó a nuestro centro médico después de la transferencia de atención a otras prácticas debido a limitaciones en la cobertura del seguro de salud.
Si la fracción de eyección ventricular izquierda del paciente no se recupera a más del 45%, se debe explorar una servoventilación adaptativa alternativa por las razones citadas en la discusión. Las opciones de tratamiento alternativas incluyen oxígeno suplementario, CPAP o CPAP con oxígeno, aunque se desconocen los efectos a largo plazo de estas modalidades. Además, el tratamiento óptimo de la insuficiencia cardíaca subyacente debe seguir siendo una prioridad.

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