Codificación estudios pediátricos

La PSG nocturna consiste en el registro continuo y supervisado del estado de  vigilia y de sueño espontáneo, mediante el registro de variables neurofisiológicas y variables cardiorrespiratorias que permite la valoración de la estructura de sueño y de la respiración durante el sueño. El número de canales recomendado en los niños es el mismo que en los adulto, recomendándose específicamente el registro de CO2 trascutáneo o end-tidal. Dada la edad de los pacientes, se requiere un entorno específico adecuado y adaptarse al horario de los niños. Se requiere además personal entrenado tanto en la realización de la técnica como en su interpretación.

 

 

CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS Y REGLAS PARA LA CODIFICACIÓN DEL SUEÑO EN NIÑOS

 

El rango de frecuencias de EEG en humanos varía entre 0,3- 70 Hz (ciclos por segundo). Diferenciamos cuatro bandas de frecuencias: Delta: 0,5 – < 4 Hz, Theta: 4- 8 Hz, Alpha: 8 -13 Hz y Beta: > 13 Hz.

 

Codificación de estadios de sueño:

 La codificación del sueño en niños se realiza en épocas de 30 segundos y se utiliza la siguiente terminología:

1. Estadio W (Vigilia)
2. Estadio N1 (NREM1)
3. Estadio N2 (NREM2)
4. Estadio N3 (NREM3)
5. Estadio N (NREM)
6. Estadio R (REM)

 

Consideraciones específicas en niños:

 

Husos de sueño: Empiezan a aparecer formas inmaduras a las 4 semanas y formas maduras a partir de las 8 semanas de edad (2 meses).

K Complex: Usualmente están presentes a los 4-6 meses post-término.

Ondas lentas (≥ 75 µV, 0,5-2 Hz): típicamente en las regiones frontales, usualmente están presentes a los 4-5 meses post-término.

Hipersincronismo hipnagógico: Actividad sincrónica de amplitud media a alta en rango theta, aparece durante el adormecimiento o inicio del sueño. Puede verse a los 6 meses y persistir hasta la adolescencia, la edad típica es de 1 a 5 años.

Estadio N (NREM): Dada la variabilidad de sueño en los niños en función de la edad, si las épocas de sueño NREM no contienen husos de sueño, K complex, ni ondas lentas, la época se codificará como Estadio N (NREM).

 

Fenómenos NREM: son muy útiles para reconocer REM y NREM en niños ≤ 6 meses:

Sueño REM: Respiración irregular, atonía del EMG submentoniano, actividad muscular transitoria, movimientos oculares rápidos.

Sueño NREM: Respiración regular, ausencia de movimientos oculares verticales, tono de EMG submentoniano preservado.

El Ciclo NREM /REM es diferente en niños: A término, el ciclo de sueño es de alrededor de 60 minutos y progresivamente aumenta hasta los 90 minutos de 48 duración del adulto. El sueño NREM usualmente puede ser codificado como estadio N1, N2, N3 en la mayoría de los niños a los 5-6 meses post-término.


La edad para la codificación de los estadios de sueño en niños, según la AASM, se aplicará a partir de los 2 meses de edad. Previamente hablamos de “Active Sleep” equivalente a sueño REM y “Quite Sleep” equivalente a sueño NREM.

 


VIGILIA (W): REGLAS


A.- En niños, el ritmo dominante posterior equivale al término de ritmo alfa para la estadificación de Vigilia y Estadio NREM.

B.- Se estadificará la época como Estadio W cuando más del 50% de la época tiene alfa reactivo o ritmo posterior dominante apropiado a la edad en la región occipital.

C.- Si no son discernibles ni ritmo posterior dominante ni alfa reactivo, se estadificará la época como W si están presentes alguno de los siguientes criterios:

1. Movimientos oculares de parpadeo a frecuencias de 0,5-2 Hz
2. Movimientos oculares de Lectura (Reading).
3. Movimientos oculares irregulares, rápidos, conjugados asociados con tono muscular normal o alto a nivel submentoniano.

 

ESTADIO N1

A.- En sujetos con ritmo dominante posterior: Se estadificará como N1 si el ritmo dominante posterior está atenuado o reemplazado por actividad de frecuencias mixtas y baja amplitud durante más del 50% de la época.

B.- En sujetos no ritmo dominante posterior: Se estadificará como N1 si aparece alguno de los siguientes criterios:


1.- Actividad en rango de 4-7Hz con enlentecimiento de las frecuencias de base >1-2 Hz del estadio de W.
2.- Movimientos oculares lentos.
3.- Ondas de Vertex.
4.- Actividad rítmica anterior Theta.
5.- Hipersincronísmo hipnagógico.
6.- Actividad rítmica difusa o predominante occipital de gran amplitud 3-5 Hz.

 

ESTADIO N2:

A.- Inicio de Estadio N2: Si durante la primera mitad de la época o la última mitad de la época anterior aparece:

• Uno o más K Complex no asociados con arousals.
• Uno o más salvas de husos de sueño.


B.- Continuación de Estadio N2:

Las épocas con baja amplitud y frecuencias mixtas se continuarán estadiando como N2, aunque no haya K Complex o husos de sueño, si van precedidos por K complex no asociados a arousal o por husos de sueño.


C.- Final de Estadio N2: si ocurre uno de los siguientes criterios:

• Transición a W.
• Presencia de arousal: se estadiará como N1 hasta que aparezca un K complex o un huso de sueño.
• Movimiento corporal seguido de movimientos oculares lentos y ondas de frecuencias mixtas de baja amplitud en el EEG sin arousal asociado a K complex o huso de sueño: La época se estadiará como N1.
• Transición al estadio N3.
• Transición al estadio R.

 

ESTADIO N3:

Se estadificará como N3 cuando ≥ 20% de la época contiene actividad de ondas lentas, independientemente de la edad.
• Los husos de sueño pueden persistir en estadio N3.
• No se ven movimientos oculares rápidos.
• El EMG submentoniano en estadio N3 es de variable amplitud, frecuentemente menor que en estadio N2 y a veces tan bajo como en estadio R.

 

ESTADIO R (REM)

A.- Estadio R: Si se presentan todos:

• EEG de baja amplitud y de frecuencias mixtas.
• Bajo tono EMG submentoniano.
• Movimientos oculares Rápidos (MOR).

B.- Continuación de estadio R:

Si continúa con actividad EEG de baja amplitud y de frecuencias mixtas, sin K complex ni husos de sueño y el tono del EMG es bajo.

C.- Final de estadio R:

• Transición a W o a N3.
• Aumento del tono del EMG submentoniano y criterios de N1.
• Presencia de arousal seguido de EEG de baja amplitud y frecuencias mixtas y movimientos oculares lentos (N1).
• Movimiento corporal seguido de movimiento ocular lento y EEG de baja amplitud y frecuencias mixtas sin K complex ni husos de sueño (N1).
• K complex o husos de sueño sin movimientos oculares rápidos (N2).

D.- Transición N2 y R:

• R (incluso en ausencia de MOR): ausencia de K complex y de husos de sueño.
• N2: Presencia de K complex o husos de sueño y ausencia de MOR

 

AROUSAL:

• Arousal en estadio N1, N2, N3 o R, es un cambio brusco en la frecuencia EEG incluyendo frecuencias Alpha, Theta y/o frecuencias mayores de 16 Hz (no husos), de al menos 3 segundos, con al menos 10 segundos de sueño estable precediendo al cambio.
• Arousal en REM requiere aumento concurrente de actividad EMG al menos de 1 segundo.

 

REGLAS PARA LA CODIFICACIÓN DE EVENTOS RESPIRATORIOS EN NIÑOS


Consideraciones técnicas


– El sensor utilizado para la detección de ausencia de flujo para la identificación de apneas es el termistor oronasal.
– El sensor para la detección de flujo para la identificación de hipopneas es la cánula de presión nasal sin raíz cuadrada.
– Los sensores aceptables para la detección de esfuerzo respiratorio son el catéter de presión esofágica o la pletismografía de inductancia calibrada o no calibrada.
– El sensor para la detección del oxígeno es la pulsioximetría con un “averaging time” de 3 segundos.
– Un método aceptable para la valoración de hipoventilación alveolar es la monitorización de CO2 trascutáneo o end-tidal.
• Edad para las que se deben usar las reglas respiratorias:  Niños < 18 años


APNEA OBSTRUCTIVA:


1. Duración del evento equivalente a dos ciclos respiratorios.
2. El evento se asocia a caída de la amplitud de la señal ≥ 90% durante mas del 90% del total del evento.
3. Persistencia o aumento del esfuerzo respiratorio durante el periodo de descenso del flujo oronasal.
4. Duración: desde el final de la última respiración normal hasta el inicio de la primera respiración que recupera el nivel basal.

 

APNEA MIXTA:

1. Duración del evento equivalente a dos ciclos respiratorios.
2. El evento se asocia a caída de la amplitud de la señal ≥ 90%.
3. Ausencia de esfuerzo inspiratorio en la primera parte del evento seguido deresolución del esfuerzo inspiratorio antes del final del evento.

 

APNEA CENTRAL:

Ausencia de esfuerzo inspiratorio durante todo el evento y uno de los siguientes criterios:

1. Duración del evento durante al menos 20 segundos.
2. Duración del evento de al menos el tiempo equivalente a 2 ciclos respiratorios y asociado con arousal, despertar o desaturación ≥3%.
3. Una apnea central equivalente a dos ciclos respiratorios pero menor de 20 segundos que sigue a ronquido, suspiro, evento respiratorio o arousal no debe ser codificada, salvo que cause arousal, despertar o desaturación ≥ 3%.

 

HIPOPNEA:

Debe cumplir todos los siguientes criterios:

1. Descenso en la amplitud de la señal de la cánula nasal o de señal alternativa ≥ 50% comparada con la amplitud basal.
2. Duración: al menos el tiempo equivalente a dos ciclos respiratorios.
3. La caída en la amplitud de la cánula nasal debe durar ≥ 90% de todo el evento respiratorio comparado con la amplitud precedente al evento.
4. El evento está asociado con un arousal, despertar o desaturación ≥ 3%.

 

ERAM:

Debe cumplir los criterios 1 o 2:

1.- Con cánula nasal debe cumplir:
• Caída discernible en la amplitud de la señal de la cánula, de menos de un 50% comparada con el nivel basal.
• Flattening en la onda de presión nasal.
• El evento se acompaña de ronquido, respiración ruidosa, elevación en PCO2 end-tidal o trascutáneo o evidencia visual de aumento de esfuerzo respiratorio.
• La duración del evento debe ser de al menos el tiempo equivalente a dos ciclos respiratorios.

 

RESPIRACIÓN PERIÓDICA:

• Presencia de > 3 episodios de apneas centrales de al menos  > 3 segundos de duración separadas por no más de 20 segundos de respiración normal.

Fuente: Manual de Procedimientos Separ

febrero 9, 2020

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